寄　附　申　込　書

　
寄附金額　　　　　　　　　　　円

　上記のとおり、松茂町に寄附したいので申し込みます。

平成　　年　　月　　日

　松　茂　町　長　　様
                               〒　　　－　　　　

                             ご住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                             (ふりがな)
                             お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　                         ご連絡先    電話　　　　　　　　　　　　　　　
　　                         　　　　    FAX　 　　　　　　　　　　　　　　
　　                         　　　　    E-mail 　 　　　　　　　　　　　　

通　信　欄

寄　附　金　の　使　途	
寄　附　金　額	

安全・安心のまちづくり
	
 　   　　　　　      　　 　円

※寄附金の払込方法（希望される払込方法に○印をお付けください）

　　　・口座振込による払込（最寄りの金融機関で払い込みいただけますが、払込手数料をご負担いただくこととなります）

      ・納付書による払込（払込手数料は無料ですが、払い込みできる金融機関が限定されます）

※選べる特産品（注意点をご確認の上、希望される特産品に○印をお付けください）

選　択　番　号

１.さつまいも 　２.なし 　３.ちりめん　４.れんこん 　５.のり　　６．浜葱

※ホームページ等でのお名前等の公開について
      寄附された方のお名前（企業・団体名を含む）、ご住所（都道府県名）について、　　　ホームページ等で公開してよろしいか？（どちらかに○印を付けてください）

    　                 ・はい　　　　　　・いいえ