様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日

　　松茂町長　　　　　　　殿

申請者　住所　松茂町　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号

松茂町みんなで備える減災対策事業補助金交付申請書兼実績報告書

　松茂町みんなで備える減災対策事業補助金交付要綱第６条の規定に基づき、以下の条件を承諾の上、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

１　補助申請金額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　経費内訳
	補助対象経費の内訳	
事業名	事業費	補助対象経費	町補助金	個人負担金	
防災用品購入
事業　		　	　	　	
家具転倒防止
対策事業					
合計					

３　防災用品の購入及び家具転倒防止対策の概要
防災用品の種類
（○で囲む）	１ 飲食料　　２ バッグ　　３ 救急　　　４ 装備
５ 道具　　　６ 情報　　　７ 防寒　　　８ 汎用
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
住居の種類	１ 持家　　　２ 借家　　　３ アパート　　　４ 町営住宅	
固定した家具等の種類及び台数
（○で囲む）	タンス　　台、食器棚　　台、テーブル　　台、冷蔵庫　　台
テレビ　　台
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
家主等の承諾
（住居の種類で２･３･４に該当する場合のみ記入）	　上記申請により金具等を壁、床等に取り付け、家具転倒防止対策を実施することを承諾します。
　　年　　月　　日	
		所有者又は
管理者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印	
４　添付書類
防災用品の購入に要した費用又は実施した家具転倒防止対策に要した費用の内訳
（単価、数量、作業費等）が確認できる領収書
５　補助の条件
　　借家、アパート及び町営住宅の明渡しの際は、金具類の取り外しは各自自費をもって行い、所有者又は管理者と協議の上、原状に復す等の対策をとること。