様式第４号（第８条関係）

　　年　　月　　日

　松茂町長　　　　　　殿

申請者　住所　松茂町　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号

松茂町みんなで備える減災対策事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け松茂町指令第　　　　号により交付決定を受けた松茂町みんなで備える減災対策事業補助金について、松茂町みんなで備える減災対策事業補助金交付要綱第８条第１項の規定に基づき、下記のとおり補助金を請求します。

記

１　補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先金融機関
振込先金融機関	金融機関名	銀行
信用金庫
農協
	
本店

支店	
	預金の種類	普通・当座・貯蓄	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人