国民健康保険に関する申請書・届出書などの様式ダウンロード

公開日 2020年12月01日

下記から国民健康保険に関する主な申請書・届出書などの様式ダウンロードができます

各種申請・届出書に必要事項をご記入・押印のうえ、添付書類・マイナンバー確認書類・本人確認書類を添えて、住民課でお手続きをしてください。
※本人確認書類は、顔写真付きのもの(マイナンバーカード、運転免許証など)は1点、顔写真が付いていないもの(保険証、年金手帳など)は2点必要です。

 

国保に加入する場合   【持ち物】

国民健康保険 被保険者資格異動(取得)届

健康保険資格喪失証明書 ※こちらは参考様式です。必要事項の記載・押印があれば任意の様式で構いません

 

国保を脱退する場合   【持ち物】

国民健康保険 被保険者資格異動(喪失)届

 

保険証などを再交付する場合   【持ち物】

国民健康保険 被保険者証再交付申請書

 

保険証の記載内容に変更があった場合   【持ち物】

国民健康保険 住所変更届    ・国民健康保険 世帯主変更届

国民健康保険 世帯変更届            ・国民健康保険 被保険者氏名変更届

 

限度額適用・標準負担額減額適用認定証の申請する場合   【持ち物】
(国保税の納付状況などにより発行できない場合があります)

国民健康保険 限度額適用・標準負担額減額適用認定証申請書

 

特定疾病療養受療証の申請をする場合   【持ち物】

国民健康保険 特定疾病認定申請書

 

療養費・高額療養費の申請する場合  【持ち物 療養費   高額

国民健康保険 療養費支給申請書

国民健康保険 高額療養費支給申請書
 ※該当世帯には町より支給申請勧奨通知を送付いたします

支払金口座振込依頼書(世帯主以外の口座に振込希望の場合のみ)

 

葬祭費・出産育児一時金(差額)の申請する場合  【持ち物 葬祭  出産

国民健康保険 葬祭費支給申請書

国民健康保険 出産育児一時金支給申請書

国民健康保険 出産育児一時金差額支給申請書

支払金口座振込依頼書(世帯主以外の口座に振込希望の場合のみ)

 

修学や施設入所のため他の市区町村へ住民票を異動する場合   【持ち物 116条 116条の2

国民健康保険法第116条 該当・非該当 届

国民健康保険法第116条の2 該当・非該当 届

 

交通事故など第三者の行為により負傷した場合

第三者行為による傷病届

事故発生状況報告書(被保険者用)(第三者用)

同意書

誓約書(第三者用)

人身事故証明書入手不能理由書

 

送付先変更をする場合
(届出には条件がありますので、こちらの【 注意事項 】をご覧ください)

国民健康保険 送付先変更届

 

世帯主に代わり、代理人が手続きをする場合(同一世帯員が代理人の場合のみ省略可)

国民健康保険手続きに関する委任状 
※すべて世帯主がご記入・押印してください

 

 

 

お問い合わせ

住民課
TEL:088-699-8712

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