別紙２	
『登録を希望しない場合』はこの用紙を提出してください。

A①②のどちらかに○を入れて下さい

（　）①避難行動要支援者名簿への登録を希望しません。

差し支えなければ、希望しない理由をご記入ください。

例）自力での避難が可能なため。
　 		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　 		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（　）②施設・病院・グループホーム等へ入所となりました。

令和　　年　　　月　　　日　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号