「松茂町企業版ふるさと納税」寄附申出書

令和　　年　　月　　日

松茂町長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　－　　　　

                             所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                             
                             企業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

松茂町が実施する「まち・ひと・しごと創生寄附活用事業」に対し、次のとおり寄附することを申し出ます。

１.寄　附　金　の　使　途
（活用を希望する事業名をご記入ください）	
２.寄　附　金　額	
	
 　 金　　　　　　　      　　 　円

３.希望する寄附方法について（いずれかにチェックをお願いします。）

□	町の納入通知書による納付（払込手数料は無料ですが、払い込みできる金融機関が限定されます）
　 次の金融機関等において納付いただけます。（阿波銀行・ゆうちょ銀行）

□	口座振込による納付（最寄りの金融機関で払い込みいただけますが、払込手数料をご負担いただくこととなります）

□	松茂町に直接持参（事前にお持ち頂く日程をお知らせください。）

４.法人名と寄附額の公表について（いずれかにチェックをお願いします。）

□	希望する（法人名（住所含む）と寄附額）
□	希望する（法人名（住所含む）のみ）
□	希望しない

５.本件に関する貴社のお問い合わせ先
ご担当者名                                 
電話                                 
FAX                                 
E-mail                                 

※	ご寄附いただく額は、年度ごとの事業費の範囲内です。
※	寄附額の受領後、税額控除に必要となる寄附金受領証明書を送付します。