様式第5号(第6条関係)

請求日　　　　　年　　月　　日

松茂町長　　殿

請求者　所在地　　　　　　　　　　　　　　
企業名　　　　　　　　　　　　
　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　印

雇用奨励金交付請求書

請求金額　　金　　　　　　　　　円

摘要
交付決定額
交付決定年月日
交付決定番号

口座振込先

金融機関名(　　　　　　　　　　　　　)　　店舗名(　　　　　　　　　　　　　)

預金種別(　1　普通　　　2　当座　　　3　その他　)	
口座番号	　	　	　	　	　	　	　	(右詰め)	
カタカナ

口座名義(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)