要介護認定・要支援認定申請書等の様式変更について

公開日 2022年03月18日

介護保険法施行規則の一部改正により、要介護認定・要支援認定申請書等に「医療保険者名」「医療保険被保険者番号」等の記載欄が追加されることになりました。つきましては、令和4年4月1日受付分からは新様式で申請いただきますようお願いします。

 

 新様式【令和4年4月1日から】

■   介護保険 要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新)[PDF:152KB]

■ 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書[PDF:143KB]

 

旧様式【令和4年3月31日まで】

■   【3月31日まで】介護保険 要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新)[PDF:149KB]

■ 【3月31日まで】介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書[PDF:138KB]

お問い合わせ

長寿社会課
TEL:088-699-2190

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