介護保険法施行規則の一部改正により、要介護認定・要支援認定申請書等に「医療保険者名」「医療保険被保険者番号」等の記載欄が追加されることになりました。つきましては、令和4年4月1日受付分からは新様式で申請いただきますようお願いします。

 

 新様式【令和4年4月1日から】

■   介護保険　要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新）[PDF：152KB]

■　介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書[PDF：143KB]

 

旧様式【令和4年3月31日まで】

■   【3月31日まで】介護保険　要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新）[PDF：149KB]

■　【3月31日まで】介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書[PDF：138KB]