別添１
令和　　年　　月　　日

　松　茂　町　長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人・団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人・団体住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代　表　者

　松茂町児童クラブの指定管理者の募集に係る申込書類について、下記のとおり申し立てます。
記
□	以下の事項のいずれにも該当しない。
（１）地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当する者
（２）地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２４４条の２第１１項の規定による指定の取消しを受けたことがある者
（３）法人等が破産法（平成１６年法律第７５号）、会社更生法（平成１４年法律第１５４号）、民事再生法（平成１１年法律第２２５号）等に基づく手続きについて、申立てがなされている者
（４）国税及び地方税を滞納している者
（５）法人等及びその役員等が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条に規定する暴力団をいう。）と関係がある者
（６）労働基準法（昭和２２年法律第４９条）をはじめとする労働関係法令を遵守しない者

□	国税及び地方税の納税義務がない
（　理　由　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※　該当する項目にレ点を記入すること。