様式第1号(第4条関係)

指定申請書

年　　月　　日　

　松　茂　町　長　　殿

法人・団体名　　　　　　　　　　　　　　　
法人・団体住所　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　

　松茂町公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例第3条の規定により、次の公の施設の指定管理者として指定を受けたいので別添書類を添えて申請します。

1　施設の名称及び所在地
施設の名称	施設の所在地	
東部児童クラブ	松茂町笹木野字八北開拓２２４番地	
松茂児童クラブ	松茂町笹木野字山上７７番地１	
喜来児童クラブ	松茂町中喜来字前原西一番越７番地	

2　添付書類
　□(1)　法人登記簿の謄本(法人の場合)
　□(2)　団体の定款、寄付行為、規約その他これに相当する書類
　□(3)　団体の代表者の身分証明書(法人以外の場合)
　□(4)　国税及び地方税の納税証明書又は納税義務がない旨及びその理由を記載した申立書（別添１）
　□(5)　管理を行う公の施設の事業計画書（別添２）
　□(6)　管理に係る収支計画書（別添３、３の１、３の２）
　□(7)　法人又は団体の概要
　□(8)　直近の決算報告書又は決算見込書
　□(9)　団体の役員名簿及び組織に関する事項について記載された書類又はこれに相当する書類
　□(10) 同種業務又は類似業務の運営管理の実績（別添４）

3　担当者連絡先