様式第４号（第８条関係）

　　令和　　年４月１日

　松茂町長　　　　　　殿

松茂

申請者　住所　松茂町広島字東裏３０番地　　　　　　　

必ず連絡がとれる番号をご記入ください。

氏名　松　茂　太　郎　　　　　
電話番号　０８８－６９９－８７２５

松茂町みんなで備える減災対策事業補助金交付請求書

　令和○年○月○日付け松茂町指令第○○○号により交付決定を受けた松茂町みんなで備える減災対策事業補助金について、松茂町みんなで備える減災対策事業補助金交付要綱第８条第１項の規定に基づき、下記のとおり補助金を請求します。

記

銀行・本支店等は該当するものを必ずマルで囲んでください。

１　補助金請求額　　　　　　　　　１４，０００円

２　振込先金融機関
振込先金融機関	金融機関名	銀行

松茂

信用金庫
農協
	
本店

松茂　支店	
	預金の種類	普通・当座・貯蓄	
	口座番号	１２３４５６７	
	フリガナ	マツシゲ　タロウ	
	口座名義人	松茂太郎