様式第13号(第3条第2項別表第2関係)

配偶者が一年以上生死不明であることの確認願

年　　月　　日
　証明者

　　　　　　　　　　　殿

申立人住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　医療費助成制度(ひとり親家庭等)の認定請求を行うため必要なので、下記のことが事実であることを確認願います。
記	
配偶者の氏名及び生年月日	年　　月　　日生　	
生死不明になっている期間	　　　　年　　月　　日から引き続き現在まで	
生死不明になった当時の住所	　	
生死不明になった当時の状況	　	
その後の経過	　	
その他参考事項	　	
証明者確認欄	年　　月　　日
　上記の申立てが事実であることを確認します。

証明者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　申立人　　　　　　　　　　殿	
　1　この願は、対象者の配偶者が生死が1年以上明らかでないことにより、医療助成制度(ひとり親家庭等)の認定請求書を提出する場合に添付してください。
　2　沈没した船舶に乗っていた場合その他死亡の原因となるべき危難に遭遇し、その危難が去った後3箇月以上父又は母の生死が明らかでないことにより、医療助成制度の認定請求書を提出する場合に警察署その他官公署、関係会社等の証明書を添付してください。