様式第14号(第3条第2項別表第2関係)

　	配偶者が引き続き一年以上対象者を遺棄していることの確認願	

年　　月　　日
　福祉事務所
　民生・児童委員等

　　　　　　　　　　　殿

申立人住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　医療助成制度(ひとり親家庭等)の認定請求を行うため必要なので、下記のことが事実であることを確認願います。
記	
父又は母の氏名及び生年月日	年　　月　　日生　	
遺棄されている期間	　　　　年　　月　　日から引き続き現在まで	
遺棄された当時の住所	　	
遺棄された当時の状況	　	
その後の経過	　	
その他参考事項	　	
民生・児童委員等確認欄	年　　月　　日　
　上記の申立てが事実であることを確認します。

民生・児童委員等住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　申立人
　　　　　　　　　　　殿	
　この願は、配偶者が対象者を引き続き1年以上遺棄していることにより、医療助成制度(ひとり親家庭等)の認定請求書を提出する場合に添付してください。