別記様式第2号(第2条関係)
(表面)
浄化槽清掃業許可申請書

年　　月　　日

　　松茂町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　
　
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	
　　次のとおり浄化槽清掃業の許可を受けたいので申請します。
申請者の住所、氏名及び生年月日(法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地、代表者の氏名及び法人設立年月日)	住所	　
　	

	氏名	　
　	

	生年月日
(設立年月日)	年　　　月　　　日　	

営業所等の所在地及び名称	所在地	　
　	

	名称
電話番号	　　　　　―　　　　　―	

汚泥の積換場(集積所)の所在地	　
　	
		
車庫の所在地	　
　	

(裏面)
車両・機材等の種類及び数量	　
　	

厚生省関係浄化槽法施行規則(昭和59年厚生省令第17号。以下「省令」という。)第11条第4号に規定する能力を有する者(申請者を除く。)の氏名及び経験年数	氏名　　　　　　　　　経験年数	

従業員の数	運転手	男　　人　　女　　人　　計　　　人	
	作業員	男　　人　　女　　人　　計　　　人	
	事務員	男　　人　　女　　人　　計　　　人	
	計	男　　人　　女　　人　　計　　　人	
希望作業区域	　
　	

1日の処理能力	　
　	

　添付書類
　　1　事業計画書
　　2　誓約書
　　3　申請者が省令第11条第4号に規定する相当の経験を有することを証明する業務経歴書及び浄化槽の機能点検並びに清掃に関する専門的知識、技能を有することを証する書類
　　4　住民票の写し及び戸籍抄本(法人にあっては、定款又は寄付行為の写し及び登記事項証明書の写し)
　　5　申請者の印鑑証明書(法人にあっては、代表者の印鑑証明書)
　　6　従業員名簿
　　7　保有車両、機器材名簿
　　8　営業所、車庫その他の施設の構造仕様書、設計図及び所在地付近の見取り図
　　9　その他、町長が必要と認める書類