別記様式第10号(第6条関係)

　
　	松茂町一般廃棄物処理業
松茂町浄化槽清掃業	許可証再交付申請書	
年　　月　　日

　　松茂町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　　
　
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	　　	
　　次のとおり	一般廃棄物処理業
浄化槽清掃業	許可証の再交付を受けたいので申請します。	
申請者の住所、氏名及び生年月日(法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地、代表者の氏名及び法人設立年月日)	住所	　
　	
			
	氏名	　
　	
			
取り扱い廃棄物の種類	　し尿　　　ごみ　　　その他(　　　　　　)	
		
収集・運搬及び処分の別	　収集　　　運搬　　　処分	
		
許可番号	松茂町一般廃棄物処理業
松茂町浄化槽清掃業	　許可第　　　　　　号	

許可年月日	年　　　月　　　日	
		
再交付の理由