別記様式第11号(第12条関係)

一般廃棄物処理実績報告書

年　　月　　日

　　松茂町長　　　　殿
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月分一般廃棄物処理実績は次のとおりです。
処理月日	処理対象者の氏名等	地区名	処理量	備考	
月　日	　	　	　	　	
月　日	　	　	　	　	
月　日	　	　	　	　	
月　日	　	　		　	
月　日	　	　	　	　	
月　日	　	　	　	　	
月　日	　	　	　	　	
月　日	　	　	　	　	
月　日	　	　	　	　	
月　日	　	　	　	　	
月　日	　	　	　	　	
月　日	　	　	　	　	
月　日	　	　	　	　	
月　日	　	　	　	　	
月　日	　	　	　	　	
月　日	　	　	　	　	
月　日