別記様式第12号

浄化槽清掃実績報告書

年　　月　　日

　　松茂町長　　　　殿
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月分浄化槽清掃実績は次のとおりです。
処理月日	処理対象者の氏名	地区名	型式	槽容量	汚泥引抜量	備考	
月　日	　	　	　	　	　	　	
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