様式第1号(第8条関係)
　	総括責任者	総務参事	保護管理者	回議	保護担当者	
	　	　	　	　	　	

他課主管データ利用承認書

　	データ主管課承認印	
利用するデータ内容	主管課名	課長	回議	担当者	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
データの性質	□統計データ　□その他(　　　　　　　　　　　　)	
利用者	□利用課内のみ　□町民対象等　□関係官庁等(　　　　　　　　)	
事後処理方法	□利用課保存(　　年　　月　　日～　　年　　月　　日)
□利用後直ちに廃棄処分(予定日：　　　年　　月　　日)
□主管課に返却　　　　(予定日：　　　年　　月　　日)	
利用目的・効果	
注意事項等(主管課記載)	
　本件は、承認・保留します。
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　データ保護総括責任者　　　　　　　　　　印