様式第1号(第2条関係)
　	台帳番号	
身体障害者更生指導台帳
松茂町　

(ふりがな)
氏名	男
女	手帳交付状況	第　　　号(　種　級)　
年　　月　　日交付　　
　(障害名)	
生年月日	　			
職業	　			
本籍地	都道府県　			
住所	TEL　　　　　			
	TEL　　　　　	受傷の状況	　(受傷の時期)　　年　　月頃
　(主たる原因)	
	TEL　　　　　			
	TEL　　　　　			
地区担当身障相談員等	　			
生活歴	(生育歴)
(最終学歴)
(職歴)
(既往症)	
同居の家族	続柄	氏名	性別	生年月日	職業	健康状態など	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
他法給付の状況
(年金・恩給)	(種別)	(記号番号)	(支給開始年月日)	(給付機関名)	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
加入保険	国保・健保(政・組)、共済、労災、生保(支給開始　　年　月　日)	
	(記号番号)　　　　(保険者名)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　No.　　　　
区分	給付年月日	内容	費用額	担当医療機関名	
			公費負担額	本人負担額		
更生医療	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
区分	給付年月日	種目	交・修	費用額	取扱業者名	
				公費負担額	本人負担額		
補装具	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
日常生活用具	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	

　No.　　　　
年月日	指導などの経過