様式第5号(第4条関係)

判定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

松茂町長　　　　　　　　　　印　　　　

　　　　　　　　　　殿

　先に申請のあった補装具については、専門的判定の必要がありますので、　　　　年　　月　　日に　　　　　　　　　　　　　において判定を行うことになりました。
　なお、当日は本書を持参してください。

記

1　身体障害者手帳番号
　　　　　　　　　第　　　　　号

2　判定依頼事項