様式第1号(第2条関係)
年度　つり銭資金交付金申請書	
会計管理者	出納室	室長	係	　	交付済印	年　月　日　　交付	
　		　	　	　	　	現在保管額

円　	
	主管課	課長	回議	係	使用期間	
		　	　	　	自
年　　月　　日　　
至
年　　月　　日　　	
年　　月　　日　　　

　松茂町会計管理者　　　　殿

課　　　　

出納員　　　　　　　　　　印　　

　つり銭資金として、次の金額を交付申請します。	
　	金	拾	万	千	百	拾	円	　	
		　	　	　	　	　	　		
　	
必要とする理由	
領収書

　松茂町会計管理者　　　　殿

　上記の金額を領収しました。

　　　　　年　　月　　日
課　

出納員　　　　　　　　　　印