様式第3号(第3条関係)
年度　つり銭資金返還書	
会計管理者	出納室	室長	係	　	交付済印	交付を受けた日及び金額	
　		　	　	　	　	　　　　年　　月　　日

円　	
	主管課	課長	回議	係	返還後の資金	
		　	　	　	　	
年　　月　　日　　　　

　松茂町会計管理者　　　　殿

課　　　　

出納員　　　　　　　　　　印　　

　次のつり銭資金を返還します。	
　	金	拾	万	千	百	拾	円	　	
		　	　	　	　	　	　		
　	
備考	
領収書

　　　　　　　　　　課

　出納員　　　　　　　　　　殿

　上記の金額を領収しました。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

松茂町会計管理者　　　　　　　　　　印