様式第2号(第5条関係)
保育料減免措置に関する調書
年　　月　　日　　
①在園幼児の氏名(ふりがなも記入してください。)
(男・女)

　　　年　　月　　日生　満　　歳　　月	②在園幼稚園名
幼稚園
5歳児(年長)・
4歳児(年少)	③
公立
・
私立	
④幼児の属する世帯の状況(　年　月現在)　※在園幼児を含め、全員記入してください。	
(ふりがな)
氏名	生年月日
(満年齢)	性別	続柄	町民税課税額	
				均等割額	所得割額	
　	年　　月　　日
(　　　　歳)	男・女	本人
(在園児)	　	　	
　	年　　月　　日
(　　　　歳)	男・女	　	　	　	
　	年　　月　　日
(　　　　歳)	男・女	　	　	　	
　	年　　月　　日
(　　　　歳)	男・女	　	　	　	
　	年　　月　　日
(　　　　歳)	男・女	　	　	　	
　	年　　月　　日
(　　　　歳)	男・女	　	　	　	
　	年　　月　　日
(　　　　歳)	男・女	　	　	　	
⑤在園幼児の保護者住所・氏名	現住所	(tel　　―　　―　　)	氏名	印　	
松茂町長　　　　　　　　殿
入園年月日　　　　　年　　月　　日　
　　　　上記の者は、当幼稚園の在園児であることを証明します。
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
幼稚園長　　　　　　　　　　印　	
※太枠内は記入しないでください。
認定欄	　　　　年　　月　　日　認定・否認	
認定条件	従来条件・新条件　　第　　　子	
減免区分	生活保護・町民税非課税・町民税所得割非課税	
減免額	年額　　　　　　　円の減免