様式第24号
担保要求書

記号番号　
年　　月　　日　

　納税者
　　住(居)所又は所在地
　　氏名又は名称及び代表者氏名　殿

町長　　　　　　　　印　
	
　下記徴収金の	徴収猶予
換価猶予	に伴い、その納税を保証するため、徴収金に相当する担保で	
下記に掲げるものを提供されるよう地方税法第16条第1項の規定により要求します。	
徴収税額	年度	／	期別	納期限	税目	税額	督促手数料	延滞金	加算金及び処分費	計	
	／	　	　	　	　	　	　	　	
	／	　	　	　	　	　	　	　	
	／	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	
担保の内容	1　国債及び地方債
2　町長が確実と認める社債(特別の法律により設定された法人が発行する債権を含む。)その他の有価証券
3　土地
4　保険に附した建物、立木、船舶、航空機、自動車及び建設機械
5　鉄道財団、工場財団、鉱業財団、軌道財団、運河財団、漁業財団、港湾運送事業財団及び道路交通事業財団
6　町長が確実と認める保証人の保証
　なお、第三者の所有するものであっても差し支えありません。