様式第26号
第　　　　　号	保全担保提供命令書	

特別徴収義務者
　(納税者)
　住(居)所
　(所在地)
　氏名　　　　殿
　(名称)	年　　月　　日　
　　　松茂町長
氏名印　	
　地方税の徴収上必要があるので、地方税法第16条の3第1項の規定により下記のとおり担保の提供を命じます。	
担保の内容	担保される町税	年　　月　　日以後に課せられる
　　税　　　　　　　　　税	
	担保される金額	　	
	担保の種類	次に掲げるもので上記金額を担保するに足りるものを提出して下さい。なお第三者の所有するものであってもさしつかえありません。
　　　　　　　　　　　何　　　　　　　　何	
担保の提供期限	年　　　月　　　日　限り	
備考	1　担保される金額の算出根拠は、次のとおりです。	
	　	
	　	
	　	
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