様式第27号
第　　　　　号	保全担保に係る抵当権設定通知書	

　特別徴収義務者
　(納税者)
　　住(居)所
　　(所在地)
　　氏名　　　　殿
　　(名称)	年　　月　　日　

　　　松茂町長
氏名印　	
　さきに保全担保提供命令書により命令した担保の提供がないので、下記のとおり、あなたの財産について抵当権を設定しますので地方税法第16条の3第4項の規定により通知します。	
抵当権の内容	担保される町税	年　　月　　日以後に課される
　　　税　　　　　　　　　税	
	担保される金額	　	
	担保財産(名称、数量、性質及び所在)