様式第28号
第　　　　　号	保全差押金額決定通知書	

　納税者
　(特別徴収義務者)
　　住(居)所
　　(所在地)
　　氏名　　　　殿
　　(名称)	年　　月　　日　

　　　松茂町長
氏名印　	

　下記のとおり保全差押金額を決定しましたので、地方税法第16条の4第2項の規定により通知します。	
保全差押金額	年度	税目	納期	金額	
	　	　	　	円