様式第65号
軽自動車税申告(報告)書兼標識交付申請書
(原動機付自転車・小型特殊自動車)
　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

市町村長　殿　　　
　　つぎのとおり申告(報告)及び申請します。	申告の理由	種別	標識番号	　	
	新規	変更	原動機付自転車	小型特殊自動車			
	□　購入
□　譲受け
□　転入
□　その他
(　　　　　　)	□　所有者
□　使用者
□　住所
□　標識番号
□　その他
(　　　　　　)	□　第一種(0.05L以下)
□　第二種　乙(0.09L以下)
□　第二種　甲(0.125L以下)
□　ミニカー	□　農耕作業用
□　その他
　(　　　　　　　　　　)			
					納税義務発生年月日	年　　　月　　　日　　	
					旧標識番号	　	
納税(申告・報告)義務者	所有者	　住所又は
所在地	〒	所有形態	　　1．自己所有　　　　　　2．所有権留保　　　　　　3．商品車　　　　　　4．リース車
　　5．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
				主たる定置場
※(　)内は旧主たる定置場所在の市町村名を記入	1．左記所有者の住所又は所在地と同じ　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　　　　　　)	
		(フリガナ)	　			
		　氏名又は
名称	印　　		2．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　　　　　　)	
				車名	型式及び年式	原動機の型式	
		生年月日	明・大・昭・平　　　年　　　月　　　日	電話番号	　				
						　	型　
年式	　	
	使用者	　住所又は
所在地	〒				
				車台番号	型式認定番号	総排気量又は定格出力	
				　	　	L　
kW	
		(フリガナ)	　	譲渡
販売	上記原動機付自転車・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。

年　　　月　　　日　　　　　　　　

　住所又は所在地

　氏名又は名称
印　　　
　電話番号	
		　氏名又は
名称	印　　			
		生年月日	明・大・昭・平　　　年　　　月　　　日	電話番号	　			
届出者	　住所又は
所在地	　	証明書		
	(フリガナ)	　			
	　氏名又は
名称	　			
	電話番号