様式第66号
軽自動車税廃車申告書兼標識返納書
(原動機付自転車・小型特殊自動車)
　　　　　　　年　　　月　　　日

市町村長　殿　　　
　　つぎのとおり申告及び標識の返納をします。	申告の理由	種別	　	
	廃車	原動機付自転車	小型特殊自動車		
	□　廃棄
□　譲渡
□　転出
□　盗難・紛失
□　その他
(　　　　　　)	□　第一種(0.05L以下)
□　第二種　乙(0.09L以下)
□　第二種　甲(0.125L以下)
□　ミニカー	□　農耕作業用
□　その他
　(　　　　　　　　　　)	標識番号	　	
				廃車年月日	年　　　月　　　日　　	
納税義務者	所有者	　住所又は
所在地	〒	主たる定置場	　1．左記所有者の住所又は所在地と同じ	
					　2．	
		(フリガナ)	　	車名	型式及び年式	原動機の型式番号	
		　氏名又は
名称	印　　	　	型　
年式	　	
				車台番号	型式認定番号	総排気量又は定格出力	
		生年月日	明・大・昭・平　　　年　　　月　　　日	電話番号	　				
						　	　	L　
kW	
	使用者	　住所又は
所在地	〒				
				標識返納の有無	　　　　　　標識返納がない場合、その理由	
				1．有
2．無	　イ．盗難　　　　ロ．紛失　　　　ハ．破損　　　　ニ．その他(　　　　　　　)
　具体的に：	
		(フリガナ)	　			
		　氏名又は
名称	印　　			
				盗難届出	届出年月日	年　　月　　日	被害年月日	年　　月　　日　　	
		生年月日	明・大・昭・平　　　年　　　月　　　日	電話番号	　		届出警察署	　　　　　　　　　　　警察署　　　　　　　　　　　　　　　　　　　交番・駐在所	
届出者	　住所又は
所在地	　				
				受理番号	　	
	(フリガナ)	　	　	
	　氏名又は
名称	　		
	電話番号