様式第71号

原動機付自転車紛失届

1　標識の種類

　　　　松茂町　　　―
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　紛失の時期

　　　　　　　年　　　月　　　日頃

3　紛失の理由

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日

　上記のとおり紛失届いたします。

　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

松茂町長　　氏名　　　殿