様式第78号
　	受付印	　	
　		　　　　　　特別土地保有税還付申請書	
年月日

松茂町長

氏名殿	申請者住(居)所
 (所在地) 	　	　※処理事項	
			課税台帳	　	
	申請者氏名
 (名称) 	印			
			徴収簿	　	
	代表者氏名	印	申請者の取引金融機関名	
	納税管理人住所・氏名	　		
　下記の土地に対し納付済の特別土地保有税について地方税法	第601条第7項
第602条第2項	の規定に	
より還付を申請します。	
還付されるべき特別土地保有税	区分	取得分税額
 (法第596条第2号)	保有分税額
 (法第596条第1号)	合計	
	年度	　	　	　	
	税額
(円)	　	　	　	
	納付年月日	　	　	　	
還付対象となるべき土地	
該当区分
(○印を付すこと)	所在地番	地目	面積	取得年月日　	取得価格	非課税土地として使用開始又は特例(602条)譲渡年月日	
非課税土地
　　　(601条)
特定譲渡土地
　　　(602条)	　	　	㎡	　	円	　	
	　	　	　	　	円	　	
法第603条関係	区分	代替土地	被収用土地	
	所在地番	　	　	
①	被収用不動産等の代替不動産	地目	　	　	
		面積	㎡	㎡	
 (法第73条の27の2該当分)	取得、収用又は譲渡年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
	取得、収用又は譲渡価格	円	円	
被収用不動産の非適用土地の判定	非適用土地、適用土地