様式第14号

徴収猶予申請書	

　　　　　　町長様

　　下記の町税等について、地方税法第15条にもとづき徴収猶予を申請いたします。	受付日　　　　　年　　月　　日　　受付番号　　　　	
	申　　請　　者	住所	　	
		氏名	印	
TEL　　　(　　　)	
		個人番号（法人番号）		
		勤務先	TEL　　　(　　　)　　　	
年度　	種目	期別	納期限	通知書番号	税(料)額(円)	　督促手数料	延滞金(円)	
　	　	　	　	内訳は別紙明細書の通り	　	　	法律に定める金額	
合計	　	　	　	
納付計画	回	予定納付日	予定納付額(円)	猶予期間	年　　月　　日　　
～　　　　　　　
年　　月　　日　　	
	　	　	　			
				該当条項	　	
				延滞金減免	　地方税法第15条の9
　　第1項　　　　　　　　　％
　　第2項　第　　　号　　　％	
	合計	　	差押	　	担保	　	
備考