様式第15号
徴収猶予期間延長申請書	
年　　月　　日　
　　町長　　　　殿

　　　　　　　　　　　
申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者　　　　　　　　印　
個人番号又は法人番号　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日第　　号で承認された徴収猶予期間について、これを延長していただきたいので、地方税法第15条第3項の規定により、次のとおり申請します。	
けようとする金額
猶予期間の延長を受	原簿№	年度	期別	納期限	税目	税額	督促手数料	延滞金額	計	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	
すでに徴収猶予を受けた期間	　年　月　日から　年　月　日まで	
猶予期間の延長を受けようとする期間	　年　月　日から　年　月　日まで	
猶予期間の延長を必要とする理由	　	
担保提供	　有　　(その種類)	　無　　(その理由)	
納付計画	回数	納付予定	摘要	
		年月日	税額	付帯金額	　	
	1	・　・	　	　		
	2	・　・	　	　		
	3	・　・	　	　		
	4	・　・	　	　		
	5	・　・	　	　		
	6	・　・	　	　		
	7	・　・	　	　		
	8	・　・	　	　		
	9	・　・	　	　		
	10	・　・	　	　		
	11	・　・	　	　		
	12	・　・	　	　		
	合計