様式第50号
　	特別徴収税額に係る納期の特例の要件を欠いた旨の届出書	　	
年　　月　　日　

　　松茂町長　　　　殿
	
　	届出書
住(居)所又は本店若しくは主たる事務所の所在地　　　
氏名又は名称及び代表者氏名	

印	

　当　　　　において、給与の支払を受ける者が常時10人以上となったので、地方税法施行令第48条の9の10の規定により、次のとおり届け出ます。	
特別徴収税額に係る納期の特例の承認事項	年月日	年　　　月　　　日　	
	番号	第　　　　　　　　　　　　号	
	事務所等の所在地	　	
給与の支払を受ける者が10人以上となった年月日	年　　月　　日	給与の支払を受ける者の数	
名　	
摘要