様式第52号その１
　	町税減免申請書	　	

申請年月日　　　　年　　月　　日

　松茂町長　　　　殿

住　所　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　印　
電　話　(　　)　　　　　　

　松茂町税条例第51条第2項の規定に基づき、　　年度の税について下記のとおり減免を申請します。	
納税義務者	住所	　	原簿	№	　	
	氏名	　	個人コード	　	
	法人番号		
及び税額
申請税目	税目	税額	税目	税額	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
世帯員の状況と収入等	氏名	続柄	年齢	職業	勤務先	年間の所得額	摘要	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	

有無
資産の	田	畑	宅地	その他の土地	建物	その他	
	㎡	㎡	㎡	　	棟　　㎡	　	
助の状況
公私の扶	生活保護法に基づくもの	福祉事務所認印	私的扶助・仕送り等　	
	生扶　医療　住宅　教育　一時(　　)　
開始年月日　　　　　年　　月　　日　	　	　	
申請事由	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
※　裏面に自宅までの略図を書いてください。