様式第67号

年　　月　　日　

　　　　年度軽自動車税減免申請書

　　松茂町長　　氏名　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
個人番号（法人番号）　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　松茂町税条例第89条第2項の規定により減免申請します。
身体障害者
戦傷病者	住所	徳島県板野郡松茂町	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	手帳番号	第号	交付年月日	　	
	障害名、程度	　	等級等	級　　　号	
軽自動車	　	使用者	住所	徳島県板野郡松茂町	
			氏名	　	身体障害者との続柄	　	
		車両番号	　	種別	　	
		用途使用目的	　	
		主たる定置場	徳島県板野郡松茂町	
運転免許証	　	免許証番号	第号	交付年月日	　	
		有効期限	年　　月　　日	免許証種類	　	
		免許の条件	　	
備考	　	　	　	
減免額	軽自動車税額	円