様式第80号
　	受付印	　	
　		　　　　　　　特別土地保有税減免申請書	
年　　月　　日　　
　松茂町長　氏名　殿
納税義務者　　　　　　　　　　　　　
住 (居) 所　　　　　　　　　　　
(所在地) 　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(名称) 　　　　　　　　印　　
法 人 番 号　 　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　 
　松茂町税条例第139条の3第2項の規定により下記のとおり申請します。	
年度及び申告日	　　　　年度　　　　月申告	取得・保有の別	　	
土地の所在	地番	地目	面積	用途	取得年月日	取得価額	税額	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
合計	　	　	
減免を必要とする事由	　	
被害状況
条例第119条の2第1項第2号該当の場合記入のこと。