様式第4号(第5条関係)
　　重
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　殿
松茂町長　　　　　　　　印　　

重度心身障がい者等医療費受給者認定申請却下通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった重度心身障がい者等医療費受給者認定申請については、次の理由により申請を却下しましたので通知します。
(理由)