様式第8号(第8条関係)
　重　　　　　　　　　　　重度心身障がい者等医療費請求書(国保分)
年　　月　　日　　

松茂町長殿
	点数表別	甲	乙	歯	調	　	
		1	2	3	4	　	
	医療機関コード	　	
　	負担者番号	3	6	0	2	3	9	　			

　　　　　年　　月分
　下記のとおり請求します。	所在地(〒)

名称

開設者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	
　受給者氏名	重　受給者証	被保険者証	
	記号	番号	記号	番号	
男
女	重　徳　23	　	　	　	
年生	保険者名	　	

保険種別	国民健康保険	摘要	
	一般被保険者	退職者	　	
		本人	被扶養者		
保険負担割合	9・8・7	8	8・7		
高額療養費区分	高・長・非高	高・長・非高	高・長・非高	　	
区分	日数(回数)	点数(金額)	他法負担点数	重度心身障がい者等医療費請求額	
請求	入院	日	点	点	円	
	入院外	　	　	　	　	
※
決定	入院	　	　	　	　	
	入院外	　	　	　	　	
　(注)　医療機関は、太文字、太わく内のみ記入してください。