様式第8号の2(第8条関係)
　重　　　　　　　重度心身障がい者等医療費請求書　　(被用者保険分)

年　　月　　日　　
松茂町長　　　　殿	点数表別	甲	乙	歯	調	　	
		1	2	3	4	　	
	医療関係コード	　	
負担者番号	4	6	3	6	　	　	　	　	　			

年　　　　　月分　　

　下記のとおり請求します。	所在地(〒)

名称

開設者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	
受給者氏名	重　受給者証	被保険者証	
	記号	番号	記号	番号	
男
女	　	　	　	　	
年生　	保険者名	　	

保険種別	被用者保険	摘要	
	政　　・　　組　　・　　船　　・　　共	　	
　保険負担割合	9　・　8　・　7　　その他　　　　　割	　	
　高額療養費区分	高　　・　　長　　・　　非高	　	
区分	日数(回数)	点数(金額)	他法負担点数	重度心身障がい者等医療費請求額	
請求	入院	日	点	点	円	
	入院外	　	　	　	　	
※
決定	入院	　	　	　	　	
	入院外	　	　	　	　	
　　(注)　医療機関は、太文字、太わく内のみ記入してください。