様式第8号の3(第8条関係)
　	
重　重度心身障がい者等医療費総括表	レセ区分	0　　　2　　　3	　	
	採択	1　2　3　4　5　9		
	担当	　		
	B．H	　	　	　		
　	
　	提出	年　　　月　分	医療機関コード	　	　	
		年　　月　　日				
	振込銀行	銀行
本(支)店	所在地(〒)

名称

開設者名　　　　　　　　　　　　　　　印		
	請求	　	取扱件数			
		国保	一般分	　			
			退職分	　			
		被用者分	　			
　	
　	制度別	負担者番号(町番号)	給付割合	高額区分	入院	入院外	　	
					件数	日数	点数	他法負担点数	件数	日数	点数	他法負担点数		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	返戻	町名	件数	日数	点数	端数整理額	　		
		　	　	　	　	概算額	　	　		
						過誤額	　	　		
						確定額	　	　		
注　医療機関は、太わく内のみ記載してください。