様式第9号(第13条関係)
重　重度心身障がい者等医療費助成事由(被害)届	
医療保険証記号番号	　	氏名	　	年　　月　　日生	
被害を与えた者
(第三者)	住所
(居所)	　	
	氏名	　	
医療機関名	診療開始日	診療見込期間	
　	　	　	
被害の状況	

　上記のとおり第三者の行為により被害を受けましたのでお届けします。

　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
(助成対象者との続柄　　)　

　　松茂町長　　　　殿