その他様式(第8条第3項関係)

　　重　　　　　　　　　　附加給付支給額証明願

　　(勤務先)

　　　　　　　　　殿
　　　(続柄)　　　(氏名)
　　　　　　　　　　　　　　に係る重度心身障がい者等医療費支給申請に必要とするため、下記事項について証明をお願いします。
　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　	
　	被保険者又は組合員　　　　　　　　　印	
証明書	
勤務先	　	
同上所在地	　	
保険者名	　	所在地	　	
保険証記号番号	第　　号	資格取得年月日	　	
附加給付支給基準を詳細に記入してください。	　	附加給付対象月	年　月分	
		支給額	円	
		支給年月日	年　月　日	
附加給付決定者	所在地	
　	　	
　　上記のとおり証明する。
　　　　　　年　　月　　日
(証明者)住所　　　　　　　　　　
職　氏名　　　　　　　　印