その他様式(第8条第3項関係)
(表)
　重　　　　　　　　　　国民健康保険高額療養費支給申請書
(　　　年　　月診療分)
①被保険者証の記号番号	　	②療養を受けた被保険者の氏名・生年月日	年　月　日	③世帯主(組合員)との続柄	　	
④傷病名	　	
⑤療養を受けた病院、診療所、薬局等の名称及び所在地	名称
所在地	　	
⑥⑤の病院等で療養を受けた期間	年　　月　　日から
同月　　日まで	日間　　	
⑦⑥の期間に受けた療養に対し病院等で支払った額	円　　　　　　　　　	
⑧備考	　	
　　上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日
世帯主(組合員)住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	
　　　松茂町長
　　　国民健康保険組合理事長	殿	
委任状	　私は高額療養費の受領を次の代理人に委任します。
　　　　　年　　月　　日
世帯主　住所　　　　　　　　　　　
(組合員)氏名　　　　　　　　印　　
住所　　　　　　　　　　　
代理人　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	

(裏)
(注)
　　1　この申請書は、次によって作成してください。
　　　(1)　暦月ごと、被保険者ごとに作成してください。
　　　(2)　療養を受けた医療機関に医科と歯科があるときは、医科と歯科別に作成してください。
　　　(3)　同じ医療機関で、入院した期間と通院した期間があるときは、別々に作成してください。
　　2　⑥欄の療養を受けた期間は、療養を受けた期間のうち、同一月内の期間についてのみ記入してください。
　　3　⑦欄の病院等で支払った額は、支払った額のうち、いわゆる保険診療分について記入し、保険診療とならない特別室料、歯科で認められている差額徴収額については除いてください。
　　　　ただし、その額が明確でないときは、医療機関等で支払った額を記入し、備考欄にその旨記入してください。
　　4　領収書があれば、この申請書に添付してください。無い場合は結構です。