様式第73号
第号	特別土地保有税納税義務の免除に係る期間の延長不承認通知書	
年　　月　　日　　
　申請者
　　住(居)所
　　 (所在地)
　　氏名　　　　殿
　　 (名称)
松茂町長　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印　　
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった納税義務の免除に係る期間の延長については、下記理由により承認できません。したがって、当該不承認対象土地の徴収猶予期限は　　年　　月　　日までです。
記	
　	不承認の理由	　	
不承認対象土地	
　	土地の所在、地番	地目	面積	備考	　	
	　	　	㎡	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
　	
　　この処分について不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に町長に対して審査請求をすることができます。