様式第7号の4(第8条関係)
　　ひ
ひとり親家庭等医療費助成申請書
　　　　　　
年　　月　　日
　松茂町長　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
　次のとおり一部負担金を払いましたので、医療費等の支給を申請します。
受給者記入欄	受給者氏名	　	生年月日	年　　月　　日　	
	住所	　	受給者番号	　	
	加入保険	保険の名称	国（一般・退職〔本人・被扶養者〕）、政、組、船、共	附加給付金の有無	有・無	
		被保険者	　	保険給付割合	／	附加給付金の金額	円	
		保険記号番号	　			高額療養費支払回数	回	
	他の世帯員の受診状況	氏名	　	医療機関名	　	自己負担金	円	
		氏名	　	医療機関名	　	自己負担金	円	
医療機関等記入欄	受診日	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで受診分	入院日数	日	
			外来日数	日	
	区分	入院	入院外	
	診療報酬点数	　	　	　	　	　	　	　	　	点	　	　	　	　	　	　	　	　	点	
	区分	他法負担点数	　	　	　	　	　	　	　	　	点	　	　	　	　	　	　	　	　	点	
		保険者負担点数
(高額療養費分除く)	　	　	　	　	　	　	　	　	点	　	　	　	　	　	　	　	　	点	
		一部負担金　　①
(本人負担額)	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
		入院時食事療養費に係る標準負担額　　　　　②	
　　　　　　　　　受診日内の入院日数　　　　　　　　　回
　　　　　　　円　1日当たり標準負担額　　　　　　　　　円	
		訪問看護療養費の総利用料　　③	　　　　　　　　　受診日内の利用回数　　　　　　　　　回
　　　　　　　円　基本利用料の単価(2日目以降分)　　　　　 　円(1日目　　　　円)	
	※　医療の給付に係る一部負担金を①の欄に、入院時食事療養費に係る標準負担額を②の欄に、訪問看護療養費に係る総利用料を③の欄にそれぞれ分けて記入してください。	
	年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関等所在地　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　　		加給付額　C
	
市町村記入欄	本人負担額　A
①＋②＋③	(高額)療養費　B
負担額	附加給付額　C	支給決定額　D
〔D＝A－(B＋C)〕	受付年月日	年　月　日	
					決裁年月日	年　月　日	
	　	
　	
	　			
					支給年月日	年　月　日	
	(高額)療養費の世帯合算及び附加給付金等の算定方法