様式第10号(第3条、別表第1、別表第2関係)
証明書	
申請者住所	　　　　　　　　市　　　　　　　　　町
　　　　　　　　郡　　　　　　　　　村	
申請者氏名	
医師等の診断	
診断(判定)	
	　　　　　　　　年　　　月　　　日
医師等の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
民生委員等の証明	　	
	　　　　　　　　年　　　月　　　日
民生委員等の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
　知的障がい児(者)の診断は、児童相談所長(障害者用相談支援センター長)によって行ってください。