様式第7号の5(第8条関係)

　　ひ
ひとり親家庭等医療費助成申請書
＜後期高齢者医療被保険者用＞　　
年　　月　　日　　
　松茂町長　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり一部負担金を払いましたので、医療費等の支給を申請します。
受給者記入欄	受給者氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	受給者番号	　	
	後期高齢者医療被保険者番号	　	　	
医療機関等記入欄	受診日	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで受診分	入院日数	日　	
			外来日数	日　	
	区分	入院	入院外	
	診療報酬点数	　	　	　	　	　	　	　	　	　	点	　	　	　	　	　	　	　	　	　	点	
	区分	他法負担点数	　	　	　	　	　	　	　	　	　	点	　	　	　	　	　	　	　	　	　	点	
		保険者負担点数
(高額療養費分除く)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	点	　	　	　	　	　	　	　	　	　	点	
		一部負担金①
(本人負担額)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
		訪問看護療養費の総利用料②	
　　　　　　　　　受診日内の利用回数　　　　　　　　　回
　　　　　　　円　基本利用料の単価　　　　　　　　　　円	
	※　医療の給付に係る一部負担金を①の欄に、訪問看護療養費に係る総利用料を②の欄にそれぞれ分けて記入してください。	
	年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関等所在地　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　　	
市町村記入欄	本人負担額　A
①＋②	(高額)療養費B
負担額	附加給付額　C	支給決定額D
〔D＝A－(B＋C)〕	受付年月日	年　月　日	
					決裁年月日	年　月　日	
					支給年月日	年　月　日	
	(高額)療養費の世帯合算及び附加給付金等の算定方法