様式第6号(第16条関係)
子どもはぐくみ医療台帳
受給者証番号	子ども氏名	生年月日	性別	住所	
　	　	年　　月　　日	　	　	
発行年月日	受給者氏名	生年月日	性別	住所	
年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	　	

加入保険
記号番号	被保険者名	保険者名	所在地	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

医療費助成額
　	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	
入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
入院外	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
歯科	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
調剤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
療養費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
食事	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
入院外	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
歯科	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
調剤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
療養費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
食事	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
入院外	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
歯科	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
調剤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
療養費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
食事	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
入院外	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
歯科	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
調剤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
療養費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
食事