様式第68号
　　年　　月　　日

　　年度身体障害者等に係る軽自動車税減免申請書

松茂町長　　氏名　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号（法人番号）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL

松茂町税条例第90条第2項の規定により、下記のとおり申請します。
障害者	住所	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
手帳
身体障害者	番号	交付年月日	障害名	等級	
	第号	　年月日	　	級	
運転者	住所	　	
	氏名	　	障害者との続柄	　	
運転免許証	種類	免許証番号	交付年月日	
	　	第号	　年月日	
	免許の条件	有効期限	
	　	　年月日	
車両	種類	車両番号	主たる定置場	
	　	　	　	
	所有者氏名	自・営業用の別	
	　	自家用・営業用	
備考	　	
個人コード	※	賦課№	※	減免額	※	円	
※の欄には記入しないでください。